متن هدر فارسی

درس آموخته 1

درس اموخته شماره 1:

بیمار خانم 85 ساله که با دیسترس تنفسی ,(HR:100-RR:26) در بخش مراقبت ویژه  بستری شده طبق ویزیت پزشک مربوطه دستور تزریق آمپول دگزامتازون به میزان 8 میلی گرم دوبار در روز صادر کرد . پرستار بخش هنگام تزریق دارو در ساعت 6 صبح  به باکس دارو مراجعه کرده یک عدد دارو باکس دگزامتازون برداشته و جهت تزریق اماده میکند

برای بیمار به صورت وریدی تزریق میکند. بلافاصله بعد از تزریق  بیمار دچار آپنه می شود . .پرستار بلافاصله به تزریق دارو مشکوک میشود و پوکه دارو را چک میکندو متوجه تزریق 10میلی گرم دیازپام به جای دگزامتازون میشود مراتب را به مسئول شیفت و پزشک مقیم ای سی یو اطلاع میدهد و اقدامات درمانی برای بیمار شروع میشود و خوشبختانه عارضه ای جبران ناپذیر برای بیمار رخ نمیدهد . در حال حاضر وضعیت عمومی بیمار خوب است .بیمار بعد از یک هفته بستری دربیمارستان مرخص گردید

نوع خطا از نظر عاقبت خطا : NO HARM

نوع خطا از نظر وقوع موقعیت خطا : خطای فعال

نوع خطا از نظر عمل : خطای ارتکاب ( انجام دادن یک عمل اشتباه )

نوع خطا :از نوع slip

نوع خطا : خطای انسانی از نوع تجویزی ( دارویی )

ارتباط خطا با نه راه حل ایمنی بیمار : توجه به داروهایی با نام و تلفظ مشابه

دلایل ایجاد خطا :

1.       عدم نشان دار بودن داروی مشابه  و پر مصرف دربخش ( علل سیستمی )

2.       عدم توجه به دارو هایی با نام مشابه و شکل مشابه( علل فردی )

3.       عدم توجه به اصول دارودهی صحیح بر اساس 8R( علل فردی )